还在诊断颈椎病眩晕?这个概念该淘汰

先看一个场景:内科住院病房,一中老年男性主诉头晕伴视物旋转,老爷子主动告诉你自己有颈椎病,之前做的颈椎MRI报告了椎间盘突出,他问这跟头晕有关系吗,你怎么回答他?


如果你犹豫不觉是否要给出“颈椎病眩晕”的诊断,那么借此文我们来聊聊。

先来认识颈性眩晕


 1 
 概念提出 

颈性眩晕的概念最早是1955年由Ryan教授在Lancet杂志上提出的,他发现了一个现象——病人在扭头的时候常常发作眩晕,他把这种现象归结为cervical vertigo,定义为:vertigo, unsteadiness, or oscillopsia triggered / aggravated by head-neck movements,翻译过来是由于头部旋转引起的眩晕和眼震。


可见颈性眩晕这概念创造之初也只是一种临床表现的描述,而不是说颈椎病引起的眩晕。


 2 
 椎动脉型颈椎病 

在国内,颈性眩晕的概念后来发展称为椎动脉型颈椎病,即在颈椎骨质增生基础上,转动头部导致椎动脉受压,引起椎基底动脉缺血的症状。


图1  椎动脉走行示意图


颈椎病引起眩晕被认为有三种发病机制:机械压迫、交感神经刺激和神经-体液调节,最为认可的是机械压迫学说。该学说认为椎动脉孔为一有限封闭空间,相邻的关节突关节和钩锥关节增生以及椎间盘变性等都会对椎动脉造成牵拉以及压迫、扭曲,最终导致椎动脉狭窄、痉挛,减慢甚至阻断椎动脉血流,造成供血不足[1],而后循环的症状当然能表现为眩晕,乍一想还蛮有道理。


凭空臆想可不行,科学家们找到了实锤。


Don't Turn Your Head! 一文中报道了一个老年男性每每扭头时就发作头晕不适,拉去做了造影(图2),头向一侧旋转时,对侧椎动脉受压,然后就开始出现症状[2]。


图2  


当然这也不是颈椎病引起的眩晕,类似的病例报道越来越多,后来衍生为一个概念——旋转椎动脉闭塞综合征[3],这的确存在,多见于椎动脉高位进入颈椎横突孔,血管扭曲引起,而与颈椎病的骨质增生/椎间盘突出相去甚远。


颈椎病眩晕:该淘汰的概念


其实颈椎病眩晕是国内特色的诊断,国际主流学术界目前已经很少承认这个概念。我们来找找证据,为什么颈椎病不太会导致眩晕?


 1 
 谈理论 

1) 解剖上看,椎动脉起自锁骨动脉后穿第6至第1颈椎横突孔至颅内,一般的颈椎病椎间盘突出并不在椎动脉走行区,而真正影响到横突孔的骨质增生很少见。


2) 即使狭窄并压迫形成椎动脉狭窄也不一定导致缺血,别忘了供应颅内的血管可是有十分丰富的侧枝代偿的存在,脑动脉狭窄后脑血流不一定随之下降。


3) 假使已经造成缺血,后循环缺血表现为孤立性眩晕的不多见。更何况后循环缺血的最主要机制是栓塞,而不是机械压迫。


 2 
 循证依据 

1) 骨质增生压迫椎动脉少见:研究发现钩椎关节增生临床发病率仅有20%,其中只有少部分的横向增生才可能会对椎动脉形成明显的压迫[4]。


2) 椎动脉狭窄和骨性压迫并没有必然的联系:Ander Therenet 等人[5]对325例椎动脉狭窄患者研究发现仅1例是由骨赘压迫所致;张春国等人发现后循环缺血与骨赘大小不成比例,大骨刺不一定有明显症状,小骨刺甚至无骨刺可伴随后循环缺血明显症状。骨刺的存在和椎动脉缺血与否两者无相关性[6]。


3) 椎动脉受压与后循环症状并不存在相关性:M. Sakaguchi[7]于2003年在neurology上发表的研究,对1000多例心脑血管疾病患者行转颈实验,结果仅仅5%出现椎动脉受压,且有后循环症状(头晕、眩晕、意识丧失)的患者与无症状组椎动脉受压比例没有差别。


此类研究还有许多,不一一罗列。


总结


眩晕的诊断应遵循流程进行,不能未做分析就随意地给予颈性头晕的诊断。2010年发表的《眩晕诊治专家共识》将颈性眩晕作为少见的眩晕病因罗列在内,但同时也指出颈性眩晕目前无统一标准,应先排除其他可能诊断。此后国内陆续有声音发出,建议放弃颈性头晕的诊断概念。


鉴于目前颈椎病眩晕在国内持续过度诊断/误诊,相较于如何避免漏诊,眼下摒弃颈椎病导致眩晕的旧观念更为重要。


回到文章开头的场景,一个眩晕的老年患者,伴有颈椎间盘突出,按照眩晕接诊流程该怎么诊断怎么来,先考虑周围性眩晕,警惕后循环卒中征象,而颈椎病的影像学证据目前看来无益于眩晕的诊断。

Tips

➤ 颈椎病很少引起头晕/眩晕;

➤ 老年人颈椎检查往往可以发现骨质增生/椎间盘突出的证据,但这不能解释头晕/眩晕症状,不应放弃对眩晕真正病因的寻找[8];

➤ 绝大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的,孤立性眩晕接诊时应首先考虑BPPV、美尼尔病、前庭阵发性等常见病。