卒中6至24小时也可取栓,血管内治疗迎来新「黎明」。

两年前,MR CLEAN试验对血管内机械血栓切除术治疗急性缺血性卒中的疗效进行了观察,被认为是“朝着正确方向迈出的第一步”。自此之后,陆续有5项有关卒中患者行血栓切除术的试验显示阳性结果。对这些试验进行的汇总分析证实了大血管闭塞患者在卒中发生后6小时内行血栓切除术治疗的有效性。


近日,DAWN试验对卒中发生后6~24小时内行血管内血栓切除术治疗的有效性和安全性进行了观察。这项随机试验的期中分析显示,晚期的血栓切除术仍然适用于某些符合一定特征的卒中患者。这项DAWN试验的结果在血管和介入神经病学学会上公布,同时发表在NEJM杂志上。


研究概述


DAWN试验的研究者将206例缺血性卒中发生后6~24小时的患者随机分组接受血管内治疗+标注护理治疗(107例)或单独标准护理治疗(99例)。值得注意的是,相比患者在MRI或CT灌注上显示的小梗死核心,这些患者的临床功能缺损都很严重,即临床功能缺损与梗死体积不匹配(mismatch)。


研究的终点为90天时,效用-权改良Rankin量表所示的平均残疾评分和功能独立比率。由于预先设定的期中分析结果,即血栓切除术组的显著获益,31个月时该试验提前中止。


随机分配时,血栓切除术组和对照组患者据上次被发现身体良好时的时间分别为12.2和 13.3小时,超过一半的患者在醒来时出现症状。梗死灶体积分别为7.6 ml 和8.9 ml。两组开始治疗时的NIHSS评分为17分。


尽管试验为随机分配,但两组基线仍存在一些差异;首先,接受血栓切除术治疗的患者更可能有房颤病史。但在调整了这些差异后,主要试验的主要结果并未改变。


90天时,效用-权改良Rankin量表所示的平均残疾评分,在晚期血栓切除术组中更优(5.5 vs 3.4 对照组,调整后差异2.0 分, 95% CI 1.1-3.0 点差异)。此外,基于改良Rankin量表评估的功能独立比率也显示,干预组有明显优势(49% vs 13%, 调整后绝对差33%, 95% CI 24-44%)。


在事后敏感性分析中,调整了组间基线特征后,P值小于0.1,血栓切除术组更优的后验概率仍较显著。


表1 有效性结局


图1  90天时改良Rankin量表的评分分布


两组之间的安全性结局没有差异:不管患者是否进行血栓切除术,90天时发生症状性颅内出血(6% vs 3%, P=0.50)或死*(19% vs 18%, P=1.00)的比率无统计学显著差异。


表2  安全性结局


讨论


DAWN试验纳入由于颅内颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞所致的卒中患者,已知这些患者在之前6~24小时内身体良好,且临床功能缺损严重程度与梗死体积不匹配。结果显示,在这些患者中,血栓切除术组患者90天时的残疾和功能独立性结局优于单独标准治疗组。血栓切除术的获益与预先指定的亚组一致,但该试验评估两亚组差异的效力有限。


卒中患者的血栓切除术治疗通常在卒中发生后6小时内进行。然而,这项试验中血栓切除术组(在卒中发生6~24小时内接受治疗)的功能独立比率,与5项血栓切除术试验(患者主要在卒中发作后6小时内接受治疗)进行的汇总分析所报道的比率相似(分别为49%和46%),这是一个值得注意的发现。相反,这项试验对照组的功能独立比率低于汇总分析中的对照组(13% vs 26%)。这项研究纳入的患者是在超出了公认的静脉溶栓时间窗后参与该试验的。


研究者还发现,在临床功能缺损严重程度与梗死体积不匹配的急性卒中患者中,在卒中发生后6~24小时内进行血栓切除术的安全性,与既往观察的在卒中发生后6小时内行血栓切除术的安全性相似。死*和症状性颅内出血的比率与标准治疗组没有显著差异。研究小组表示,这意味着6小时内和6~24期间进行血栓切除术的安全性是一样的。


研究评论


在一篇随刊述评中,Werner Hacke(德国海德堡大学)评论称,DAWN参与者之所以比较特殊是因为其大脑区域灌注较差,但还未出现梗死。在本质上,这是用“组织时间窗”替代了通常使用的6小时卒中治疗时间窗。


当评估血管内治疗是否有效时,这是否意味着组织时间窗与时间窗一样好?Hacke提醒道,DAWN结果并不支持血栓切除术或溶栓时间窗的普遍开放。缩短从患者卒中发作到接受治疗的时间仍然是很有必要的,并且能为患者带来最佳获益。


在卒中发作后有大血管闭塞的患者中,很有可能有一定比例的患者会有一个小的梗死核心,以及大量的组织处于危险之中,就像DAWN试验中的患者。对于这些患者,在更晚的时间进行血栓切除术是有效的,不过目前只适用于这些小梗死核心的患者。